Meno a priezvisko:

Adresa:

E-mail:

Telefón:

Číslo objednávky alebo faktúry:

Dátum objednania:

Dátum prevzatia tovaru:

Tovar, ktorého sa odstúpenie týka:

Počet kusov:

IBAN na vrátenie platby:

Týmto oznamujem, že odstupujem od kúpnej zmluvy na vyššie uvedený tovar. Beriem na vedomie, že uvedenie dôvodu nie je povinné a že zodpovedám iba za zníženie hodnoty tovaru spôsobené zaobchádzaním nad rámec potrebný na zistenie jeho vlastností a funkčnosti.

Dôvod odstúpenia – nepovinný údaj:

Miesto a dátum:

Podpis spotrebiteľa pri listinnej forme: